നാഷ്‌വിൽ (ടെന്നസി): 2017-ല്‍ മരുന്നു മാറിക്കൊടുത്തതിനെത്തുടര്‍ന്ന് ചാർലിൻ മർഫി (75) എന്ന രോഗിയുടെ മരണത്തിന് ഉത്തരവാദിയായ, മുൻ വാണ്ടർബിൽറ്റ് യൂണിവേഴ്‌സിറ്റി മെഡിക്കൽ സെന്റർ (വിയുഎംസി) നഴ്‌സ് റഡോണ്ട വോട്ടിന്റെ വിചാരണ നടപടി ആരംഭിച്ചു.
38 കാരിയായ വോട്ടിനെതിരെ 2019-ൽ രണ്ട് കുറ്റങ്ങളാണ് ചുമത്തിയത്. മനപ്പൂർവമല്ലാത്ത നരഹത്യ, (reckless homicide), മുതിർന്നവർക്ക് എതിരെ നടന്ന പീഡനം( impaired adult abuse). ടെന്നസി സംസ്ഥാനവും അവരുടെ നഴ്സിംഗ് ലൈസൻസ് റദ്ദാക്കി. എന്നിരുന്നാലും, പകർച്ചവ്യാധി സൃഷ്ടിച്ച സാഹചര്യങ്ങൾ കാരണം, ക്രിമിനൽ വിചാരണ ഇതുവരെ വൈകി.
ദുരന്തത്തിന്റെ എല്ലാ ഉത്തരവാദിത്വവും അവരുടെ ചുമലിൽ വെച്ചു കൊണ്ട് ടെന്നസിയിലെ പ്രധാന മെഡിക്കൽ ഫെസിലിറ്റികളിൽ ഒന്നായ വാണ്ടർബിൽറ്റ് അവരുടെ പ്രശസ്തി സംരക്ഷിക്കുകയും നഴ്സിനെ ബലിയാടാക്കുകയും ചെയ്തതിന്റെ ശ്രമമാണ് ഈ വിചാരണ.
റഡോണ്ട വോട്ട് ഒരിക്കൽ പോലും അവരുടെ പ്രവർത്തനങ്ങളുടെ ഉത്തരവാദത്തിൽ നിന്ന് വ്യതിചലിക്കുകയോ ഒഴിഞ്ഞു മാറുകയോ ചെയ്യാൻ ശ്രമിച്ചിട്ടില്ല. കൂടാതെ ഈ സംഭവങ്ങൾക്ക് ശേഷം കഴിഞ്ഞ നാലു വർഷമായി അവര്‍ സ്ഥിരത പുലർത്തുന്നു.
ഹോസ്പിറ്റലിലെ സുരക്ഷാ നയങ്ങളിൽ അന്തിമ വാക്ക് പറയുന്ന ഹെൽത്ത് കെയർ എക്സിക്യൂട്ടീവ്കൾ അശ്രദ്ധ കാണിച്ചു എന്ന് കണ്ടെത്തിയെങ്കിലും പ്രോസിക്യൂട്ടർമാർ അവരെ കണക്കിൽ എടുത്തിട്ടില്ല. മറവിയുടെ മരണത്തിന് ഒരാഴ്ചയ്ക്ക് ശേഷം റഡോണ്ട വോട്ടിനെ അവർ പിരിച്ചു വിട്ടു.
2018-ന്റെ തുടക്കത്തിൽ, VUMC മർഫിയുടെ കുടുംബവുമായി കോടതിക്ക് പുറത്ത് ഒത്തുതീർപ്പുണ്ടാക്കി, ഈ വിഷയത്തിൽ കുടുംബത്തിന് പരസ്യമായി സംസാരിക്കാൻ കഴിയില്ലെന്ന് വ്യവസ്ഥ ചെയ്തു. ടെന്നസി ബ്യൂറോ ഓഫ് ഇൻവെസ്റ്റിഗേഷൻ (ടിബിഐ) പ്രകാരം സംഭവങ്ങളുടെ സമയക്രമം ഇപ്രകാരമാണ്.
വോട്ട് 2015 ഫെബ്രുവരിയിൽ രജിസ്റ്റർ ചെയ്ത നഴ്‌സായി. 2015 ഒക്‌ടോബറിൽ അവര്‍ പ്രശസ്തമായ വാണ്ടർബിൽറ്റ് യൂണിവേഴ്‌സിറ്റി മെഡിക്കൽ സെന്ററിൽ ചേർന്നു. ന്യൂറോ ഇന്റൻസീവ് കെയർ യൂണിറ്റിലെ നഴ്‌സ് എന്ന നിലയിൽ 2017 ഡിസംബർ 25, 26 തീയതികളിലെ ഡേ ഷിഫ്റ്റ് കവർ ചെയ്യുന്ന ഡ്യൂട്ടിയിലായിരുന്നു അവര്‍.
രോഗിയായ ചാർലിൻ മർഫിയെ ഡിസംബർ 24, ക്രിസ്മസ് രാവിൽ, തലച്ചോറിലെ രക്തസ്രാവം മൂലം തലവേദനയുടെയും കാഴ്ചശക്തിയുടെയും ലക്ഷണങ്ങൾ മൂലം ഹോസ്പിറ്റലിൽ അഡ്മിറ്റ് ചെയ്തു. അടുത്ത രണ്ട് ദിവസത്തിനുള്ളിൽ അയാളുടെ അവസ്ഥ മെച്ചപ്പെട്ടു. എന്നാൽ ഡിസ്ചാർജ് ചെയ്യുന്നതിനുമുമ്പ്, ഉച്ചകഴിഞ്ഞ് റേഡിയോളജി ഡിപ്പാർട്ട്‌മെന്റിൽ ഒരു പ്രത്യേക സ്കാൻ നടത്താൻ അയാളുടെ ഡോക്ടർമാർ ഉത്തരവിട്ടു, അവിടെ അയാളെ ഒരു അടച്ച ട്യൂബിൽ കിടത്തി. ക്ലോസ്ട്രോഫോബിക് ആയതിനാൽ, അയാളുടെ ഞരമ്പുകളെ ശാന്തമാക്കാൻ ഒരു വെഴ്‌സ്ഡ് സെഡേറ്റീവ് നിർദ്ദേശിച്ചു.
രോഗിയുടെ പ്രാഥമിക നഴ്‌സ് ഈ സമയം ഉണ്ടായിരുന്നില്ല. ഡിസ്പെൻസിങ് കാബിനറ്റിൽ നിന്ന് മരുന്ന് എടുക്കാനും റേഡിയോളജി ഡിപ്പാർട്ട്‌മെന്റിൽ മർഫിയുടെ പിഇടി സ്കാനിന് മുമ്പ് അത് നൽകാനും വോട്ടിനെ നിയോഗിച്ചു. ആ സമയത്ത്, വൗട്ട് ഒരു പുതിയ ജീവനക്കാരനെ ഓറിയന്റു ചെയ്യുകയും അത്യാഹിത വിഭാഗത്തിൽ “swallow evaluation” കുറിച്ച് ചോദ്യങ്ങൾ ചോദിക്കുകയും ചെയ്യുകയായിരുന്നു. ഓട്ടോമാറ്റിക് മെഡിസിൻ ഡിസ്പെൻസിങ് കാബിനറ്റിൽ നിന്ന് വേർസെഡ് എന്ന മരുന്ന് പിൻവലിക്കാൻ അവൾ ശ്രമിച്ചപ്പോൾ, രോഗിയുടെ പ്രൊഫൈലിൽ ലിസ്റ്റ് ചെയ്തിരിക്കുന്ന മരുന്ന് കണ്ടെത്താനായില്ല.
ടിബിഐ റിപ്പോർട്ട് അനുസരിച്ച്, “അവൾ മറ്റൊരു കമ്പ്യൂട്ടറിൽ മെഡിക്കേഷൻ അഡ്മിനിസ്ട്രേഷൻ റെക്കോർഡ് (MAR) പരിശോധിച്ചപ്പോൾ വെഴ്‌സഡിന് ഓർഡർ ഉണ്ടെന്ന് കണ്ടെത്തി. അക്യുഡോസ് സിസ്റ്റത്തിലെ വെഴ്‌സ്ഡ് കണ്ടെത്താനാകാത്തതിനാൽ, അവൾ സിസ്റ്റം അസാധുവാക്കുകയും വിഇയിൽ ടൈപ്പ് ചെയ്യുകയും ലിസ്റ്റിലെ ആദ്യത്തെ മരുന്ന് (വെക്കുറോണിയം ബ്രോമൈഡ്) തിരഞ്ഞെടുക്കുകയും ചെയ്തു. സിസ്റ്റം, ഓർഡർ ചെയ്ത മരുന്ന് അസാധുവാക്കലിന് ഒരു കാരണം ചോദിച്ചു, എന്നാൽ അവൾ തിരഞ്ഞെടുത്ത കാരണം എന്താണെന്ന് അവൾക്ക് ഓർക്കാൻ കഴിയുന്നില്ല.
വെക്കുറോണിയം ബ്രോമൈഡ് ഒരു അനസ്‌തേഷ്യോളജിസ്റ്റ് ഇൻബേഷൻ നടപടിക്രമങ്ങൾ നടത്തുമ്പോൾ ഉപയോഗിക്കുന്ന ഒരു ശക്തമായ ഒരു മരുന്നാണ് , കൂടാതെ ഈ മരുന്ന് എല്ലാ പേശികളെയും തളർത്താൻ കാരണമാകുന്നു. ചില സംസ്ഥാനങ്ങളിൽ, മാരകമായ കുത്തിവയ്പ്പിലൂടെ വധശിക്ഷ നടപ്പിലാക്കാൻ ഉപയോഗിക്കുന്ന മൂന്ന് മരുന്നുകളുടെ ഒരു “കോക്ക്ടെയിലിന്റെ” ഭാഗമാണിത്.
ഇലക്ട്രോണിക് ഹെൽത്ത് റെക്കോർഡുകൾ, മരുന്ന് വിതരണം ചെയ്യുന്ന കാബിനറ്റുകൾ, ഹോസ്പിറ്റൽ ഫാർമസികൾ എന്നിവ തമ്മിലുള്ള ആശയവിനിമയത്തിലെ പ്രശ്നങ്ങൾ കാരണം മരുന്നുകൾ രോഗിക്ക് ലഭിക്കുന്നതിൽ കാലതാമസം നേരിടുന്നതിനാൽ, മെഡിസിൻ ഡിസ്പെൻസറുകളുടെ സുരക്ഷാ സംവിധാനങ്ങളെ മറികടക്കുന്ന പരിഹാരങ്ങളാണ് ആശുപത്രി ഉപയോഗിക്കുന്നത്. അതിനാൽ ജീവനക്കാർക്ക് ആവശ്യമുള്ളപ്പോൾ വേഗത്തിൽ മരുന്നുകൾ ലഭ്യമാക്കാൻ കഴിയും. വോട്ട് വിശദീകരിച്ചതുപോലെ, “ഓവർറൈഡിംഗ് എല്ലാ ദിവസവും ഞങ്ങളുടെ പരിശീലനത്തിന്റെ ഭാഗമായി ഞങ്ങൾ ചെയ്യുന്ന കാര്യമായിരുന്നു. ഒരു ഓവർറൈഡ് ഫംഗ്‌ഷൻ ഉപയോഗിക്കാതെ നിങ്ങൾക്ക് ഒരു രോഗിക്ക് ഒരു ബാഗ് ഫ്ലൂയിഡ് ലഭിക്കില്ല.”
ചെയ്യേണ്ട സാധാരണ കെയർ ചെക്കുകൾ കൂടാതെ, VUMC-ൽ വെക്കുറോണിയം ബ്രോമൈഡ് ആക്‌സസ് ചെയ്യുന്നതിനുള്ള ഡ്യുവൽ വെരിഫിക്കേഷൻ പ്രക്രിയയും ഉണ്ടായിരുന്നില്ല. കൂടാതെ, ഹൈ-അലേർട്ട് മരുന്ന് ആക്‌സസ് ചെയ്യുന്നതിന് രണ്ടാമത്തെ നഴ്‌സ് സൈൻ ഓഫ് ചെയ്യേണ്ടതിന്റെ ആവശ്യകത സുരക്ഷാ നടപടികൾക്ക് നിലവാരം കൂട്ടും. പല ആശുപത്രികളിലും ഇത് സ്റ്റാൻഡേർഡ് പ്രാക്ടീസ് ആണ്, എന്നാൽ VUMC യിൽ അങ്ങനെ അല്ലായിരുന്നു. വോട്ട് മർഫിക്ക് വെക്കുറോണിയം ബ്രോമൈഡ് നൽകിയ ശേഷം, PET സ്കാനുകൾക്ക് ഉപയോഗിക്കുന്ന റേഡിയോ ആക്ടീവ് ട്രേസറും നൽകി. 30 മിനിറ്റിനുശേഷം പൾസ് ഇല്ലാതാവുകയും രോഗി മരണപ്പെടുകയും ചെയ്തു.
ഏകദേശം 10 മാസങ്ങൾക്ക് ശേഷം, ഒരു അജ്ഞാത പരാതിക്കാരൻ, സെന്റർസ് ഫോർ മെഡികെയർ & മെഡികെയ്ഡ് സർവീസസ് (CMS) ന് ടിപ്പ് നൽകി, സംഭവത്തിന്റെ കൃത്യമായ വിവരണം നൽകുകയും ചെയ്തു. എന്നാൽ ഈ സംഭവം സംസ്ഥാനത്തിന് റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യുന്നതിൽ VUMC പരാജയപ്പെട്ടുവെന്ന് സി എം എസ് നിഗമനം ചെയ്യുകയും ചെയ്തു.
ഇത്രയൊക്കെ ഹോസ്പിറ്റലിൽ എൻറെ ഭാഗത്തുനിന്ന് പരാജയം ഉണ്ടായിട്ടും എല്ലാ കുറ്റവും ആ നഴ്സിംഗ് ചുമലിൽ ഇട്ട് ഹോസ്പിറ്റൽ കൈകഴുകുകയാണ് .
മരുന്നിന്റെ പിഴവ് തിരിച്ചറിഞ്ഞതിന് ശേഷം, വോട്ട് തന്റെ തെറ്റ് സമ്മതിക്കുകയും എന്താണ് സംഭവിച്ചതെന്ന് രേഖപ്പെടുത്തണോ എന്ന് ചാർജ് നഴ്സിനോട് ചോദിക്കുകയും ചെയ്തു. അത് അനാവശ്യമാണെന്നും ഇലക്ട്രോണിക് മെഡിസിൻ അഡ്മിനിസ്ട്രേഷൻ അത് സ്വയമേവ രേഖപ്പെടുത്തുമെന്നും അവളോട് പറഞ്ഞു. എന്നിരുന്നാലും, VUMC നയത്തിന് രോഗിയുടെ രേഖയിലെ മെഡിക്കൽ പിശകിന്റെ രേഖാമൂലമുള്ള ഡോക്യുമെന്റേഷൻ ആവശ്യമാണ്.
സിറിഞ്ചും ബാക്കി വെക്കുറോണിയവും ആശുപത്രി ഏറ്റെടുത്തെങ്കിലും അവ പൊതിഞ്ഞു വച്ചു. ഡേവിഡ്‌സൺ കൗണ്ടി മെഡിക്കൽ എക്‌സാമിനറെ ബന്ധപ്പെടുന്നതിന് ഉത്തരവാദിയായ ഫിസിഷ്യൻ മരണകാരണം ഒരു പക്ഷാഘാതം വരുത്തുന്ന മരുന്നിൻറെ അശ്രദ്ധമായ അഡ്മിനിസ്ട്രേഷനാണെന്ന് അവരെ അറിയിക്കുന്നതിൽ പരാജയപ്പെട്ടു. തൽഫലമായി, പോസ്റ്റ്‌മോർട്ടം നടന്നില്ല, മരണ സർട്ടിഫിക്കറ്റിൽ മരണം അപകടമാണെന്ന് സൂചിപ്പിക്കുന്നില്ല. നിയമം അനുശാസിക്കുന്ന പ്രകാരം അപകടം നടന്ന് ഏഴ് ദിവസത്തിനകം സംസ്ഥാനത്തെ അറിയിക്കുന്നതിലും VUMC പരാജയപ്പെട്ടു.
